人体胸部具有良好的天然对比，影像检查可以充分显示胸部正常解剖结构及各种疾病的病理改变。现代的影像检查技术有多种多样，包括常规x线检查、CT、MRI、PET等。有时实验室检查、肺功能测定、同位素扫描等辅助检查对胸部疾病的诊断也十分重要。在实际工作中，由于患者和部分临床医师的主观意识偏差或对正确选择影像检查方法的认识不足，一味强调选用高、精、尖检查手段，造成了不必要的经济浪费，加大了患者的经济负担，有时甚至出现疾病的漏诊、误诊。所以，在胸部疾病的诊断中，正确、有效地选择影像检查手段十分重要。
胸透曾是临床工作中普遍应用的放射检查技术之一，对于胸部疾病的诊断具有经济性、实时性，并能通过呼吸幅度变化、患者体位变动动态观察疾病形态及其与周围组织、脏器的关系，鉴别肺内、胸壁、纵隔及血管病变。但胸透存在影像模糊、患者接受的射线辐射较大、影像无法保存等不可弥补的缺点。随着影像检查技术的进步，胸透正逐渐退出历史舞台。
现代胸部影像检查包括常规X线胸片、胸部CT、MRI、PET等，而在此基础上发展起来的活检等介入方法则丰富了胸部疾病的确诊手段。
目前作为临床工作中最常用的胸部疾病检查手段，胸片无论在过去和现在都起着不可替代的作用，相信将来很长时间内也会发挥非常重要的作用。在北京妇科医院进修医师中经常遇到这样的现象，有些年轻医师忽视了胸片阅读这项放射基本技能的训练，认为胸片对胸部疾病的作用不大。而部分医院又将CT、MRI作为单独的科室设立，使得这些医师得不到这项基本技能的培训，造成他们在日常工作中对胸部疾病影像的基本判读能力差，影像观察不全面，甚至出现判读错误；特别是当遇到疑难病例时，考虑问题思路狭窄，对于CT、MRI等出现的疾病影像没有立体的概念，影响了疾病的正确诊断，使得他们专业水平的提高受到极大限制。
胸片是胸部疾病的首选检查方法。其简单易行，经济方便，作为治疗前后、外院会诊的资料也可长期保存。常规胸片可以解决大部分胸部疾病的诊断问题，笔者统计，胸部外科手术病例的术前、术后诊断符合率可达85％～90％。
1．胸片是诊断胸部疾病的先导胸片上表现为肺段或肺叶阴影、肿块阴影、斑片阴影及胸膜肿块的病例，常规胸片的诊断正确率分别达到68％、71％、72％及66％，可见大部分胸部疾病经常规胸片可达到确诊目的。
在临床工作中，对胸片的要求应做到摄片体位标准，照片的对比度、清晰度良好，必要时应加照侧位胸片。只有这样，才能够确保阅片医师发现病变，正确诊断疾病。在笔者会诊的病例中，经常遇见患者携带不合格的胸片四处求医，为正确诊断往往需要重新摄片，这不仅加重了患者的经济负担，也延误了患者的病情。质量好的常规胸片除能显示肺叶肺段阴影、肺部及纵隔肿块、胸膜病变外，还能显示肺内微小结节、网状、线状影及支气管血管束等弥漫性肺问质改变，扩大了胸片对于胸部疾病的诊断范围；而质量差的胸片达不到这些目的，造成疾病征象的漏读、错读，使影像诊断误人歧途。不合格的胸片往往因摄片时患者未憋住气使模糊的肺纹理被误诊为肺炎，或不能分辨斑片、结节而将结核误诊为肺炎，甚至因不能清晰显示肿块边缘而造成肺癌的误诊。
值得欣慰的是，越来越多的单位使用了包括CR、DR等数字胸片的摄片技术，使得胸片的质量大大提高，而摄片技术造成的不良因素越来越少。这就要求影像医师加强胸片判读基本技能的训练，提高自身的影像技能修养，尽可能地减少患者的经济负担，避免漏误诊的发生。
2．胸片是鉴别诊断时正确选择进一步影像检查方法的依据影像科医师的普通x线阅片水平及临床经验的多少，决定了胸部疾病进一步影像检查的针对性。选择的针对性不强，所获得的补充影像信息就不会太多，对疾病的正确诊断帮助就不大。
当对胸片基本影像有疑问，或需要了解常规胸片显示的影像细节，或寻找其他对诊断、鉴别诊断有帮助的信息时，往往需要采取其他影像检查。质量优良的胸片，可以指导影像科医师有针对性地选择这些检查方法。比如，对于胸片怀疑肺内微小结节疾病，可以提示在常规胸部CT扫描的基础上选择最大密度投影重建影像与肺血管进行鉴别；对于胸片怀疑肺问质性疾病选用高分辨CT检查；对于怀疑血管性疾病采用增强CT或MRI检查；对于怀疑支气管疾病则可选择仿真内镜技术等；对于肿瘤术后疑有肺转移，常规的胸部CT扫描就可以达到诊断目的。
在常规胸片基础上，正确选择进一步的影像检查方法，可以达到既准确及时诊断疾病的目的，使患者得到及时治疗，又为患者减少了不必要的经济开支。
3．胸片是多数胸部疾病复诊的首选方法胸部疾病的影像诊断有时离不开动态观察。观察胸部疾病的自然病程发展、疾病治疗后病变的形态变化、确定用药的正确性和指导进一步的治疗原则，这些都离不开复诊。
在胸部疾病中，肺部疾病最为常见，少数为胸膜、纵隔及横膈病变，因而常规胸片是大多数胸部疾病的首选动态观查手段。采用常规胸片复诊的优势还在于首先它具有经济、快捷的优点。此外作为疾病立体形态的观察，它有着CT横断图像无法取代的优点。而对于观察胸腔积液的动态变化，胸片是主要的复查方法。对于肺内各种原因所致的结节大小及数目的确定、各种病因导致的淋巴结增大的改变，则都需要胸部CT的复查。
胸部CT检查具有良好的密度分辨能力，它能够发现许多在常规胸片上发现不到的影像信息。目前，胸部CT已经成为胸部疾病诊断中常规胸片的最常用的补充诊断方法，是胸部疾病鉴别诊断的首选方法。从临床症状及体征出发，当患者主诉间断咯血、进行性气短、刺激性干咳而胸片无异常发现时；或当发现患者锁骨上出现肿大淋巴结时，应进行CT检查，往往能发现对诊断有价值的影像信息。
从基本影像形态来看，肺内微小结节、肺内直径2cm或以下孤立结节、肺内弥漫性病变、肺门及纵隔淋巴结增大、纵隔肿块、胸膜肿块及胸腔积液等，胸部CT对鉴别诊断非常重要。胸部CT对于胸部疾病的诊断和鉴别诊断能力，取决于CT设备的影像分辨能力、检查方法的选择。现代胸部CT设备经历了数次革命，多层螺旋CT已经广泛应用于临床。随着CT计算机技术的发展，各种功能强大的附属软件也随之发展起来，使胸部疾病CT诊断的深度和广度又迈进一步。CT分辨能力的提高，使肺内孤立结节病灶的检出率明显提高；高分辨CT可以显示正常肺小叶结构，有助于肺小叶中心结节、肺小叶问隔增厚、网状及蜂窝状影像确定；最大密度投影可以鉴别肺内微小结节及血管分支；最小密度投影则可显示中心气道管腔及扩张的周围气道管壁；仿真内镜技术可以显示肺段甚至亚段支气管，对于气管、支气管的狭窄及闭塞、管腔内病变的诊断非常有帮助。另外，CT肺功能测定软件可以在获得肺部解剖结构的同时获得肺功能的参数；气管支气管成像促进了早期中央型肺癌及支气管扩张的检出；多层螺旋CT的应用，使得肺循环及心脏大血管成像成为可能，使肺动脉栓塞的检出具有极高的敏感性、特异性，成为目前肺栓塞的首选检查。通过软件，还能够取得冠状动脉的成像，判断冠心病或评价冠脉支架及搭桥手术的可能性。
影像医师对于胸部疾病的影像认知能力也是提高诊断水平的重要环节。正确认识胸部病变的CT基本征象非常关键。当肺内出现病变时，全面分析病变发生的部位、基本形态、病变大小、数目及其周围征象，可以避免不应该发生的诊断错误。应当注意在确定病变形态后，征象的判断错误会导致误诊如将胸膜粘连带误认为胸膜凹陷征，可将结核误诊为周围型肺癌。过高地强调CT征象的特异性如边缘毛刺等，可发生诊断错误；而过低地评价CT征象又会使一些征象失去鉴别诊断的价值。因此，正确的影像诊断依赖于影像医师在病理基础上对胸部疾病的基本影像的正确认识及长期的经验积累。
肺内病变的增强CT扫描对于疾病良恶性的鉴别有很大帮助。文献报道，恶性肿瘤的增强扫描平均CT值为40Hu(20～108Hu)，肉芽肿及良性肿瘤增强扫描平均CT值为12Hu(4～58Hu)。肺门及纵隔肿块、可疑的血管性病变、肺癌手术切除的可能性评估均需要行增强CT扫描。
判断肺结核空洞是否闭合、肺癌术后及淋巴瘤治疗后有无肺转移也需要行胸部CT扫描。
近些年来，国内外开展了低剂量胸部CT扫描进行肿瘤筛选的工作。所谓低剂量或超低剂量螺旋CT，就是降低CT扫描时的x线管球电流，其目的在于在不影响图像质量的前提下，降低患者所受X线照射剂量，利用CT密度分辨率高的特点用以代替常规胸部X线平片，作为肺癌的筛选方法。使用的管电流为25～50mA，甚至更低。
胸部磁共振检查的应用不如CT多，主要用于诊断肺内动静脉瘘、肺门区动脉瘤、肺动脉分支狭窄、Budd-chiari综合征导致的纵隔奇静脉瘤样扩张、纵隔巨淋巴结增生症等，也可用于肺癌的周围血管侵犯的评价、纵隔囊性及实性肿瘤的鉴别。另外胸部磁共振的三维成像可以补充常规胸片及胸部CT检查对于胸廓上口、膈上病变及胸膜病变全貌观察的不足，有助于提高胸部疾病的诊断水平。
荧光脱氧葡萄糖同位素氟(FDG)在人体内以葡萄糖类似物的形式传输，在磷酸化后被肿瘤细胞摄取。PET正是利用良、恶性病变的代谢不同而使用的一种新的无创伤检查技术。它可以准确地区分肺良恶性病变，具有很高的敏感性，并且采取轴位、冠状位、矢状位观察病变。但是，应当注意的是PET检查对于良、恶性病变的鉴别并非具有特异性。笔者曾遇见将肺炎误诊为肺癌的病例。所以在PET怀疑病变为恶性时，应当回过头来仔细分析其他影像检查资料，做出综合判断。
一、一般检查
乳腺的一般检查分为病史采集和临床检诊两部分;后者包括视诊和扪诊。临检时应在光线明亮处，嘱病人坐位端正，解开上衣，双臂下垂，使双侧乳房充分显露，以便对比观察。
(一)病史采集
由于科普卫生知识的普及宣传，患者自己发现乳腺异常情况就医者明显增多，检查患者乳腺之前采集病史十分必要。
患者的年龄、经产情况、哺育史、绝经史和家族史等皆很重要。另据近年国内外的研究报导，乳腺癌的发病率在范围内逐年明显上升与脂肪摄入量增加有直接关系，故饮食习惯与成分在病史采集中亦日益重要。由于很多乳腺的病变在月经周期中表现出明显的变化，因此了解月经初潮年龄和目前月经情况是很重要的。
采集病史中，应特别注意询问乳腺有无肿物或肿块以及是否疼痛、病程长短、乳腺的肿胀和沉重感、外伤史、月经期间大小的改变情况，以及既往有无相似情况等。当乳腺有肿物时，应询问其生长速度、腋窝有无肿块，皮肤表面曾否有过炎症或颜色改变。还应问及乳头有无溢液、溢液的性质、次数多少及病程长短。患者用药史中，特别应注意激素的使用情况;涉及避孕药的服用，应详细了解用药时间的长短、药品名称、剂量和使用方法，以及末次检查乳腺的日期。
(二)临床检查
1.视诊：细致的视诊可获得很有诊断意义的体征。
(2)乳头：正常乳房的乳头双侧对称，其方向指向前方并略向外下。若其附近有癌肿或慢性炎症，乳头可向病灶处偏斜，例如乳头上方有癌肿，则被上牵而显示双侧乳头高低不一，若癌肿位于乳头深部，则乳头被牵而内陷。乳头内陷亦可因发育不良而发生的先生性缺陷，但短期内乳头内陷则需高度警惕。初产妇哺乳期间可因婴儿的吸吮或咬破而出现乳头糜烂和破裂，但非哺乳期妇女乳头糜烂脱屑，乳晕周围湿疹，则可能是湿疹样癌，即Paget氏病的表现。
(3)乳房皮肤：皮肤有否红、肿、热、痛?乳房皮肤红肿，应首先考虑乳房的化脓性炎症，但范围广泛的皮肤发红。充血水肿应警惕是否特殊型乳癌，即炎性乳癌的可能。癌细胞侵入乳房浅表淋巴管引起癌性栓塞，可导致淋巴水肿而使乳房皮肤呈现"桔皮样"改变。
2.触诊：触诊的要点是了解乳房有无肿块及肿块的性质;区域淋巴结有无肿大。触诊时医生坐在患者侧方，或嘱患者平卧，肩下垫一小枕。扪查乳房内侧半时嘱患者举臂，扪查外侧半时嘱患者上臂下垂身旁。正确的触诊手法是以手掌在乳房上依内上、外上(包括尾部)、外下、内下、中央(乳头、乳晕)循序轻轻扪按乳房。忌用手指抓捏乳房，以免误把正常腺体组织认为乳房肿块。(图2-8，2-9)小的中央区肿块不易扪到，可用左手将乳房托起，用右手扪查，就比较容易发现。乳房下部肿块常因乳房下垂而被掩盖;可托起乳房或让病人平卧举臂，然后进行扪查。乳房深部肿块若扪摸不清，可嘱病人前俯上身再扪查之。乳房触诊后，必须扪查区域淋巴结。
(1)乳房肿块：前胸部的肿块是否来源于乳房，应首先注意鉴别。来自前胸壁的肿块(如肋软骨炎、肋骨肿瘤、胸壁结核等)在推移乳房时，肿块不会因乳房位置的变动而移动。当扪到明确的乳房肿块时，应注意其大小、位置、数目、质地、有否压痛、外形是否整齐、边缘是否清楚、表面是否光滑、与周围组织如皮肤、胸大肌、前锯肌等是否粘连等情况。轻柔捻起肿块表面皮肤，可以获知肿块是否与皮肤有无粘连;如果有粘连而无炎症表现，则尤应警惕乳癌的可能。扪查肿块是否与深部组织粘连时，先分别在水平方向和垂直方向测试肿块的活动度，然后采用胸大肌收缩试验：嘱患者以患侧上肢用力叉腰，借以紧张胸大肌，再作同样测试。比较两次测试时肿块在胸大肌表面的活动度，可以获悉肿块是否与胸大肌筋膜、胸肌粘连。扪查乳房外下象限肿块时，因其可能已超过胸大肌下缘，可采用前锯肌收缩试验：嘱患者将患侧上肢用力按压检查者肩部，借以紧张前锯肌，比较方法同前。
二、特殊检查
乳腺疾病的特殊检查主要为物理影像学检查和细胞病理学检查两大类。前者主要用以逐步的筛选性检查，后者用作后确诊性检查。
(一)物理影像学检查，此法近年进展较快，目前采用多，且有些效果较好。
1.X线检查 常用的方法有钼靶X线摄影、干板摄影、计算机体层扫描(CT)等。
(1)钼靶X线摄影和干(硒)板静电摄影。钼靶X线的穿透性较弱，故便于区别乳房内各种密度的组织，可发现较小的肿块并较为清晰地观察其形态和结构。乳房内良性肿块，块影密度均匀，周围常有一透亮度较高的脂肪圈;如见钙化影，常较粗大且分散，周围组织有受推移现象;恶性病变的块影多不规则或呈分叶状，中心区密度较高，有些肿块的边缘呈毛刺状;如有钙化影，多细小而密度较高并可见于肿瘤范围以外的组织中;肿块周围组织可因肿瘤侵润而扭曲变形，邻近皮肤可有增厚凹陷等。干板静电摄影所见征象与钼靶X线表现基本相同，但其具有特殊的"边缘增强效应"而使图像更清晰;缺点是肿块的细致结构有失真现象。上述两种摄影法目前广泛应用于乳癌的普查。
(2)计算机体层扫描(CT)：CT扫描的空间分辨率和密度分辨率都较高，有利于发现小癌灶;因其属于断层检查，可排除相邻结构对病灶的干扰，特别是对致密型乳腺或明显腺体增生者，更宜作CT检查。此外，CT尚可清晰显示乳腺癌患者有无腋下淋巴结肿大，还可判断有无内乳淋巴结转移;在影像上，其与钼靶X线片上所见相同，因之邻近结构的重叠，各种影像更为清晰、明了。缺点是设备及操作复杂，费用昂贵等。
(3)乳腺导管造影：对乳头溢液或X线平片显示可疑肿块且伴导管相应明显增粗的患者，选用刺激性较小的含碘造影剂(如泛影葡胺)行乳腺导管X线造影，对诊断导管内病变或乳腺内肿块性质有一定价值。
2.超声检查：应用B超检查乳房病变的较大优点是可以快速、精细地判别乳腺肿块的性质为实性抑或囊性。对乳腺囊肿、脓肿及囊性增生症的诊断优于其它检查。缺点是操作亦相对较繁杂，对较小的实性包块的良、恶性判别为较难常握。
3.热图检查：应用图像显示体表温度分布，藉以进行诊断。
(1)液晶热图：利用胆甾型液晶具有灵敏温度效应的原理，检测皮肤温度的分布，帮助诊断;目前多采用微胶囊液晶膜。此法价廉且操作简便，诊断快速，多用于普查筛选。
(2)红外线热图：可测示乳腺皮肤不同温度的分布，如肿瘤局部皮温高出0.8～1.5℃，就有恶性可能。但因缺乏分辨图像的精细标准，以致同一图像可得出不同的诊断结果;且热异常的部位常不相应于肿瘤位置，尤其对于小癌灶的诊断符合率尚不理想。
4.近红外线乳腺扫描检查：此法起源于本世纪初发明的乳腺"光透照"检查技术;经多年改进后，制成透照摄影仪，利用冷光源产生的近红外线被血红蛋白吸收的特性形成图像，进行乳腺全视野扫描观察和诊断。近年又生产了电子计算机辅助图像处理的新型红外扫描仪，可对影像进行放大、增强、拉伸、负像等处理，从而提高了诊断符合率。近期报导已达90%左右。其诊断原理主要是利用红外光通过乳房的强度不同而显示透光、暗亮及各种不同的灰度影，从而显示乳房肿物阴影。此外红外光对血红蛋白的敏感度较强，使得乳房血管显影更为清晰，对于乳腺癌引起的局部血运增加，附近血管增粗、不连续等都有较好的图像显示，对0.5cm的小病灶也能显示。此法操作简便、诊断迅速、图像直观且清晰、对人体无损伤、痛苦小，适合对各年龄组妇女(包括妊娠、哺乳妇女)进行乳腺普查，也可避免患者有乳腺病的妇女反复接受有损害的放射线摄影检查。所以，它是目前普查和筛选乳腺良性病变和恶性肿瘤的理想方法。相关阅读：呼和浩特妇科医院妇科检查
(二)细胞病理学检查
1.乳头溢液检查：依乳管排列方向顺序反复轻压乳晕区，了解有无乳头溢液以及溢液来自哪一乳管。乳头溢液大多为病理性的。观察溢液的性质有助于推断病灶的性质。鲜红色血性溢液多见于导管内乳头状瘤，少数见于乳管内癌;棕褐色溢液提示血液曾经被阻于乳管内未及时排出，多见于有乳管阻塞的导管内乳头状瘤或因上皮增生而有乳头状体形成的乳房囊性增生病。黄色或草绿色溢液常是乳房囊性增生的表现，偶尔也见于乳癌。乳白色溢液可见于正常月经期、早期妊娠或囊性增生病。据统计，在各种溢液中，血性溢液约占总数50～70%;有溢液者，9～14%的病人患有乳癌。溢液涂片寻找癌细胞有助于确定溢液的发生原因，但阴性者不能排除乳癌的可能。
